当一个无精症患者走进我的诊室,他希望能得到怎样的治疗,或者他想要得到什么样的结果:1. 能否让精子恢复正常,自然怀孕;2. 能不能通过试管婴儿的技术怀孕。不管第一种还是第二种患者,归根结底,大家最终的目的是希望爱人能够怀孕,并生育1-2个与自己有血缘关系的健康宝宝。众所周知,非梗阻性无精子症占无精子症的60%,占男性不育症的10%,是导致不孕不育的疑难重症。但是对于绝大多数的无精症患者来讲,是不能够全面的、正确的认识这个疾病,而且绝大多数患者是不能接受自己没有精子这一事实的。切肤之痛,确实不能够接受,所以在后面的就诊过程中,患者忘记了最终目的。来我门诊的很多病人,告诉我:马医生,我在我们当地医院吃药打针治疗大半年了,没有效果,我还能不能有精子,还能不能做试管?我被很多无精症患者拷问过这个问题,“我还能不能有精子”“还能不能做试管”,这些问题背后隐藏的是每一个无精症患者最为关切的终极问题——“我还能不能拥有自己血缘关系的孩子”。睾丸穿刺和睾丸活检(包括多点活检),最初的目的是鉴别梗阻与非梗阻性无精子症。在非梗阻性无精子症患者里面,生精功能低下的患者可以通过穿刺或活检找到精子做试管,而其他病理类型,如生精阻滞和唯支持细胞综合征则没有这么幸运了。1999年,美国康奈尔大学Schlegel教授最早报道了显微取精术,在放大20倍的视野下,发现更为饱满的生精小管,它们含有精子的可能性更大一点。这大大改变了之前的状况。2001年康奈尔大学的李石华教授将显微取精术介绍到国内,经过国内学者的不断摸索,目前已经知道的某几种病因的患者能够找到精子的概率更大,能够更有针对性的手术。包括克氏征(常见的如染色体47,XXY)在内的先天性无精症的患者,获精率反而很高,这完全改变了我们对于无精症这一疾病的认识。但是,能够找到10-20条精子就成功了吗?当然不是,这不过是万里长征迈出的第一步。紧接着第二个问题是,怎样才能把这些精子保存到女方取卵的那一天。我们知道女性不是随时随地都能取卵,即使是药物促排卵也要遵循女性的生理周期。而目前卵子的冷冻技术还不成熟,这里说的技术不成熟不是说复苏后存活的卵子少,而是冻存再复苏后配成的胚胎质量普遍不好,很少有走到移植那一天的好胚胎,对于只有10-20几发子弹的患者来说这是不能冒的风险。为了解决这一问题,目前对于无精症患者的治疗,大家采用两种办法,第一种办法是在女方取卵当天或者前一天男方做显微取精,我们称之为“周期同步”,但是这个同步需要很多配合条件,男方手术与女方取卵都存在着不确定性,而且为了抵御取不到精子的风险,通常会要求患者备一份供精,这都需要消耗很多医疗资源。第二种方法,则是精子冷冻,根据精子量的多少,精子冷冻分为普通精子冷冻、稀少精子冷冻、单精子冷冻。少于100条的精子采用前两种方法风险是很高的,因为冷冻复苏以后精子损失率很高。为了应对这一棘手难题,从2012年开始,我们上海九院辅助生殖科胚胎实验室薛松果医生(微信号:embryoxue)与科室其他同事,开始探索单精子冷冻技术,2014年发明了Cryopiece单精子冷冻技术,并于2017年8月再次做了技术改进(Cryopiece 2.0版本),目前这种单精子冷冻是通过显微操作仪把精子一条一条抓出来放到特制的冷冻载体(我们称之为Cryopiece,也就是超薄冷冻载片)上面,再通过特殊的冷冻降温程序冷冻。这种方法的优点是冷冻复苏效率很高,精子损失率很低。有了高效率的精子冻存办法,这让男方显微取精手术不再受女性周期的限制,当然女性的促排卵也更有的放矢。子弹存储好了,下一步的重点是如何用好这仅有的几发子弹,如何获得更多的优质胚胎,如何获得完美的妊娠。我见到过从6枚精子到4枚优质胚胎再到1次成功怀孕的“命悬一线”。我也亲眼目睹过因女方卵子不好一点一点消耗掉男方仅有的几发子弹,最终抱憾供精的怅然若失。合适且灵活的促排卵方案、医生处理女性疑难重症的经验与能力、胚胎实验室操控ICSI的稳定性…这些对无精症患者夫妇尤为重要,因为他们耗不起。当然,这更是对女科临床医生、胚胎实验室医生能力的一次考验,除了扎实的基本功、多年的临床经验积累,其实更重要的,也许是听起来很玄的东西,是他们在多年实战经历中培养出来的微观体感,这些长在他们身上的“触角”,能够让他们清晰的看出病人与病人、卵子与卵子之间的细微差别,后续的治疗与操作也更具针对性。什么是生命?生命就是要自我复制。即使是最简单的单细胞生物,也有繁殖的冲动。生育子代的愿望,是在生命之初就已写进我们每一个个体基因的遗传密码。生育权也是当今社会每一个公民都享有的基本权利。也许导致睾丸生精功能衰竭的病因各异,但是当我们面对非梗阻性无精子症这一群体的时候,当我们给他们做治疗决策的时候,也许我们都应该扪心自问:“我能达成他们的心愿吗?”
禁欲时间是去化验精液之前要多久不同房射精、不手淫射精、不遗精。这一个最容易被忽略的指标,一份精液报告准不准确,禁欲时间很重要,之前的文章谈到过来医院化验精液要禁欲2-7天,如果禁欲时间没有落在这个区间而精液参数正常,那么恭喜你,你的生育能力非常好;如果不正常,也别着急,建议收拾好心情,禁欲3-5天之后再复查一次。上海交通大学医学院附属第九人民医院辅助生殖科马猛精子的产生有一定的周期,如果禁欲时间太短,精子的数量会低于自己的真实水平,如果禁欲时间过长,精子逐渐衰老,活力也会逐渐降低。所以,来医院检查之前一定要先算好禁欲时间。
什么情况需要做精液化验? 夫妻规律性生活不采取避孕措施1年以上没有怀孕,需要到医院检查做相关检查,由于男性精液检查方便且没有创伤,是首先要做的检查。 此外,打算备孕的男士也可以检查一下自己的精液情况,如果有问题,早发现早治疗,也不耽误备孕时间。来医院查精液前需要注意哪些事情?01 生活作息与饮食 有烟酒嗜好的男士应该戒烟戒酒;不能熬夜,熬夜对精子的杀伤力极大;精子怕热,所以近期不能泡温泉、蒸桑拿,不能在高温环境中待时间太长;饮食上少吃高脂、高糖、高盐食物,少吃烟熏、腌制、酱制食品,合理饮食,可以多吃一些富含维生素C的水果蔬菜,如橙子、猕猴桃、葡萄柚,番茄、芦笋等,海鲜类食品富含锌元素,坚果类的食品,如核桃、杏仁等,富含不饱和脂肪酸,都能够保护精子,可以适量吃一点。02 禁欲时间 禁欲时间也就是去化验精液之前要多久不同房、不射精,我们一般建议禁欲2-7天,尤其禁欲3-5天检查的精液最为准确。如果禁欲时间太短,精子的密度会低于自己的真实水平,如果禁欲时间过长,精子的活力也会降低。所以,来医院检查之前一定要先算好禁欲时间。取精时需要注意哪些事情? 首先,来医院检查精液前一晚要洗澡换内裤,尤其包皮长的男士,应该将包皮翻开来仔细清洗。 其次,取精之前,清洗双手,包皮长的男士将包皮翻开露出龟头,射精时把精液全部射到取精杯,不要有遗漏,尤其射精前半段,精子密度较高,前半段的缺失会导致检测出来密度降低。 此外,手、阴茎都不要碰到取精杯内壁,以防污染。精液取好后,迅速盖上取精杯盖子,尽快交给医院检查人员。
首先,第一种是非梗阻性无精子症患者。这类患者部分可通过显微取精手术取到的精子量非常少,通常10几条-几十条精子,这也是这类病人的全部存量精子了,非常珍贵,每一条精子都不能浪费,而普通冷冻再解冻基本上就全军覆没了,所以这类病人的精子要采用单精子冷冻的技术进行冷冻;第二种是隐匿精子症的患者,也就是精液需要离心以后才能找到精子的患者,这种病人普通的冷冻技术也是不行的,以前临床上这类患者做试管,在女方取卵之前,一般医生会建议他准备一份供精(捐献者的精子)作为备份,如果当天男方精子不行,那就改做供精了,碰到这种有精子,但是因为量少或者当天而不能用的情况,很可惜,那么现在我们推荐患者做单精子冷冻,女方取卵前冻存1-3次,积攒够20-30条以上好精子后,女方就可以放心促排卵了,不需要供精。第三种是纤毛不动综合征的患者,我们知道这类患者因为精子运动结构先天性缺陷,表现在精液参数上面就是100%D级精子,根据我们的临床观察这类患者偶尔精液里面会出现形态好的活动精子,我们现在给这类患者2-6个月的时间,来医院取精,发现活动精子后通过单精子冷冻的技术把它们挑选出来冷冻,也就避免了女方取卵当天没有好的活动精子可用的情况。此外,像有些严重少弱精的患者会间断性出现精液检查没有精子的情况的患者,以及死精症经过治疗以后有少量活动精子的病人,也可以做单精子冷冻。第四种是死精症患者,这类患者多次精液检查,精液中绝大多数或全部精子死亡,但精子数量与形态可正常。死精症患者通过抗炎、补充锌硒制剂等治疗后,精液中可能会出现少量活动精子,这时候采用单精子冷冻的办法冷冻保存起来。后面做试管过程中,就避免了取卵当天精液没有活动精子而进行的睾丸穿刺取精了。第五种是逆行射精的患者,逆行射精顾名思义,患者同房或手淫时有射精快感,但是没有精液射出来,而是往反方向跑,到了膀胱里面,大部分是患者是由于糖尿病血糖未控制好导致的继发性疾病。这类疾病目前治疗起来比较困难,需要辅助生育助孕。如何把跑到膀胱尿液里面的精子取出来保存起来是一道难题,因为尿液是酸性的,会在短时间之内杀死绝大多数精子。我们的经验是患者取精前服用小苏打片碱化尿液,取精前小便保留部分尿液在膀胱,患者手淫取精有射精感后马上将尿液收集后,快速离心,一般也会获取部分活精子,然后才去单精子冷冻的办法冷冻保存,这样逆行射精的患者也避免了睾丸穿刺取精。总之,单精子冷冻技术非常适合单次取精(不管手术取精还是自己手淫取精)取到的精子在100条以内患者使用。我们也希望这项技术能够造福更多的患者。
精子冷冻分为普通精子冷冻、稀少精子冷冻和单精子冷冻。普通精液冷冻是将精液加保护剂以后放入商品化的冷冻管里直接冷冻,适用于精液参数正常或轻度偏低的患者。稀少精子冷冻,适用于精子密度在百万级的严重少弱精患者。而精子量少到只有十几-几十条精子,或者活动精子只有十几-几十条精子的病人,通过普通冷冻和稀少精子冷冻技术就很难有好的效果了。为了解决这一难题,我们中心胚胎实验室薛松果医生和其他同事在2014年发明了一种全新的冷冻技术,称为Cryopiece单精子冷冻技术(超薄冷冻载片单精子冷冻技术),这种技术是通过显微操作仪把形态好活动的精子一条一条抓出来放到特制的超薄冷冻载片上面,再通过特殊的冷冻降温程序进行冷冻的一项技术。这种冷冻方法精子的回收率可达95%,复苏存活率约50%,是非常好的微量精子冷冻技术。Cryopiece单精子冷冻技术发明人薛松果医生(微信号:embryoxue)简介:
关于死精症,WHO无明确定义,一般认为多次精液检查,精液中绝大多数或全部精子死亡,但精子数量与形态可正常。造成死精症的原因有很多,很重要的一个原因是附属性腺,特别是精囊和前列腺的炎症。精液的主要成分是精囊、前列腺等附属性腺分泌的液体,微生物感染代谢产物、炎性分泌物会导致精液pH降低,<7,酸性的环境会导致精子的死亡;长期慢性精囊炎会导致精囊分泌果糖和多种氨基酸减少,这些是精子的营养物质,营养的缺乏会导致精子死亡,当附属性腺出现炎症时会充血水肿,会导致局部供氧不足,导致精子缺氧而死亡,微生物包括细菌,衣支感染,本身对精子造成损伤。此外,精浆锌可以清除白细胞和有缺陷的精子产生的氧自由基,减少对精子的损伤,会导致精子死亡,精浆锌缺乏会导致精子死亡。精索静脉曲张导致的损伤。如何治疗?1.抗生素治疗细菌、衣原体、支原体引起的炎症;2.非激素类抗炎药物治疗主要用于慢性非细菌性附属性腺炎症;3.补充锌制剂;4.有精索静脉曲张的患者建议手术治疗精索静脉曲张。如果上述办法仍然无法解决,则需要借助试管婴儿辅助生育。
一份精液报告,检查出来精子活率为0,全部是D级精子,不一定就是死精症。我们需要做一个精子存活率检查,叫做伊红染色,死亡的精子细胞膜破裂,会被染成红色,活精子不被染色,借此判断是否为死精症。临床上还有一种罕见病,叫做原发纤毛运动障碍,以前也叫做纤毛不动综合征,这是一种全身性疾病,表现在精子上就是精液密度正常或轻度降低,多次精液化验全部是D级精子,大部分精子短尾、无尾,伊红染色会有一定比例活精子。这两者的治疗方案不同。
排除死精症后,剩下一类不动精子类型叫做原发纤毛运动障碍,是一种少见的严重影响生育的疾病,既往称之为纤毛不动综合征,这是一个全身性疾病,表现在精液参数上就是:精液密度正常或轻度降低,多次精液化验全部是D级精子,多为短尾、无尾精子。这种疾病精子不动的原因是因为精子尾部运动结构缺陷导致精子不能够游动,所以我们做伊红染色会有一定比例的活精子。目前没有特效药物能够治愈,只能通过试管婴儿技术怀孕,而且如何挑选活精子也是摆在试管婴儿之前的一道难题。根据我们的临床观察,这类病人精液当中偶尔会出现少量形态好的活动精子,所以这里要用到我们上海九院辅助生殖科胚胎实验室独创的单精子冷冻技术。给病人2-6个月的时间,病人多次取精,如果碰到活精子则挑选出来冷冻保存,如果没有活动精子可以加入精子激活剂再寻找,如果能够冷冻20-30条左右形态好的活精子以后,患者夫妇就可以开始试管了。如果在半年的时间内一直没有在精液中发现活动精子,可以在患者知情同意的情况下行睾丸穿刺新鲜睾丸精子做试管。
WHO第五版规定正常精子形态率应≥4%,精子畸形率检测是抽样检查,一般抽样400条精子做检查,畸形率100%不代表整份精液里没有一条形态正常的精子,通过实验室挑选,也可以找到部分形态好的精子,所以畸形率100%也可以做试管。但是,我们需要注意的通常导致精子畸形率高的病因往往也会导致精子携带的遗传物质的损伤,从而增加胚胎发育差、胎停、自然流产风险,所以对于精子畸形率高的患者我们要重视病因分析,然后针对性的采取干预措施。
常规检查没有精子,把精液离心以后高倍显微镜下可以看到几条到10几条数量不等、活动或不活动的精子,临床上称为隐匿精子症。有些严重的患者精子时有时无,这类患者大部分是睾丸生精功能障碍引起的,部分患者可以通过调节激素类的药物治疗获得改善,但自然怀孕概率不高,最后可能还是要接受试管婴儿。试管婴儿是最快、最有效获得子代的办法。但是,这类患者在门诊上可能会碰到这种问题,那就是医生建议患者购买一份精子库捐献者的精子作为备份,女方取卵当天如果精液里没有精子或者精子量少、畸形、不活动,改做供精。或者当天紧急冻卵,我们知道卵子冷冻目前技术不成熟,冷冻再复苏的卵子能够获得优质胚胎概率很低。我们上海九院辅助生殖科胚胎实验室在2014年原创的一种单精子冷冻技术能够很好的解决这个问题。患者可以在女方取卵前做1-3次单精子冷冻,一般积攒够30条好的精子以后,女方就可以放心促排了,取卵当天男方再次取精,如果当天精液里没有精子或者量少不够用,也不用担心,不需要备供精。